Il est nécessaire d’identifier les pathogènes pour évaluer leur sensibilité aux antibiotiques, de minimiser les effets secondaires des traitements et l’impact, sur le microbiote des patients, en particulier. La question de l’antibiothérapie des diverticulites (complication de 25 % des diverticuloses) a trouvé ses réponses en 2017 avec la publication des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). « Elle n’est pas utile pour les formes non compliquées de diverticulite, c’est-à-dire sans abcès, fistule ou péritonite, ou en contexte de grossesse ou d’immunosuppression : le traitement symptomatique suffit et une réévaluation nécessaire après 48-72 heures », conseille le Dr Nicolas Benech, gastro-entérologue et infectiologue (Pathologies infectieuses et tropicales, Paris), lors d’une session des Journées Francophones d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive (JFHOD, 17 au 20 mars 2022, Paris). Si la diverticulite n’évolue pas bien, en cas de fièvre, un traitement par Augmentin est alors indiqué, sur 7 jours. En cas de formes compliquées ou à risque de complications, Augmentin IV doit être prescrit d’emblée, associé à la gentamycine ou à une C3G combinée au métronidazole en IV, sur 10 jours cette fois. Si une C3G est choisie, elle peut être la céfotaxime ou la ceftriaxone indifféremment. « En cas d’appendicite, un traitement médical seul, par antibiothérapie, n’est pas indiqué, contrairement à ce que pensent d’ailleurs la plupart des gastroentérologues : on doit opérer en première intention », souligne-t-il. L’appendicite est suspectée cliniquement sur une douleur de la fosse iliaque droite, une CRP élevée ou une hyperleucocytose isolée. Cependant, des globules blancs normaux et une CRP inférieure à 5 mg/L ne doivent pas faire exclure une appendicite si l’on en est convaincu… Si l’on a choisi l’option antibiothérapie seule, le taux d’échec à un an, récidives ou complications post-opératoires, est significativement plus élevé : « on peut refroidir la maladie, mais elle revient », résume-t-il. Et il insiste : « le traitement de référence d’une appendicite aiguë non compliquée est la chirurgie ». A son décours, les antibiotiques en post-opératoire d’une appendicite simple, ne sont pas utiles. En cas d’abcès appendiculaire, on prescrira Augmentin intraveineux 1 g toutes les 8 heures pendant 48 heures ; en cas de début de péritonite (de phlegmon appendiculaire), Augmentin +une injection d’amikacine 15 à 30 mg/kg ; en cas d’allergie aux bêta-lactamines, métronidazole 500 mg toutes les 8 heures+amikacine 15 à 30 mg/kg sur 1 à 5 (au plus) jours.
Moins de 5 % des personnes rapportant un antécédent d’allergie aux pénicillines sont effectivement allergiques. Par ailleurs, le risque de réaction grave à la réintroduction de l’antibiotique au-delà de 10 ans est très faible si l’interrogatoire ne documente pas de réaction d’hypersensibilité (bronchospasme, Quincke, etc.) lors de l’épisode initial. Enfin, le risque d’allergie croisée, en cas d’allergie authentique aux pénicillines, est inférieur à 1 % pour les céphalosporines de 3è ou 4è génération, qui sont celles recommandées.
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Thierry Solelis
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On a besoin de médecins cliniciens qui savent se servir d'un stéthoscope, de leurs mains, de leur intelligence, de leur ampathie, ... Lire plus