FMC : 10 points clésPrise en charge de l'hypertension artérielle selon les recommandations européennes 2024

Le texte propose une classification simplifiée de l'hypertension artérielle (HTA) en trois catégories : pression artérielle non élevée (< 120/70 mmHg), pression artérielle élevée (entre 120/70 et 140/90 mmHg) et hypertension artérielle (HTA ; au-dessus de 140/90 mmHg). La mesure de pression artérielle doit être standardisée ; elle doit s'appuyer sur des appareils électroniques validés. Les nouveaux appareils de mesure de la tension artérielle sans brassard (cuffless), bien que prometteurs, ne sont à l'heure actuelle pas validés.

La prise en charge diagnostique repose sur :
- Une sécurisation de la mesure grâce à une mesure ambulatoire à domicile de la pression artérielle ;
- Une évaluation du risque cardiovasculaire global ;
- L'exploration de l'atteinte des organes ;
- La recherche de causes d'HTA secondaire.
Pour la première fois, le dosage standardisé de l'aldostérone et de la rénine est proposé au diagnostic, chez tous les patients hypertendus confirmés.

Les recommandations prévoient un seuil unique pour le traitement. Un traitement antihypertenseur est ainsi préconisé dès 140/90 mmHg de PA, indépendamment du risque cardiovasculaire global, avec ajustements selon l'âge et la tolérance du patient. 
L'objectif de la prise en charge de l'HTA est avant tout de réduire le risque cardiovasculaire global. 
En cas de simple « déviation de la pression artérielle » – entre 120/70 et 140/90 mmHg –, le traitement pharmacologique est indiqué si le niveau de risque est élevé : prévention secondaire, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique, diabète, retentissement sur les organes cibles ou élévation au-dessus de 10 % de Score 2 (ou sa version OP en population de plus de 70 ans et sa version Diabetes en population diabétique).

Concernant les objectifs thérapeutiques, la cible générale est une PA entre 120 et 129 mmHg de systolique sous traitement. Pour les patients fragiles ou âgés, il est recommandé de viser « aussi bas que raisonnablement possible » sans effets indésirables significatifs. 
Hors consultation, l'accent est mis sur l'usage d'appareils validés pour automesure ou monitoring ambulatoire pour confirmer le diagnostic et éviter des traitements inappropriés.

L'initiation du traitement est fréquemment réalisée avec une bithérapie (par exemple, IEC ou ARA2 + diurétique ou antagoniste calcique), pour un contrôle plus rapide et efficace. Une monothérapie est réservée aux patients très âgés ou fragiles, avec la possibilité de passer à une bi- ou une trithérapie.

En cas d'échec d'une trithérapie à dose maximale, il est nécessaire d'envisager un traitement par spironolactone ou, dans des centres spécialisés, la dénervation rénale pour les cas d'HTA résistante.

Concernant les stratégies non médicamenteuses prioritaires, les régimes hygiéno-diététiques s'appliquent à tous les patients et reposent sur un mode de vie sain et équilibré, une activité physique adaptée, un régime de type méditerranéen et une restriction sodée stricte (<5 g/j de sel) avec, en cas de difficulté à restreindre les apports sodés, la possibilité d'utiliser des sels de substitution enrichis en potassium (en l'absence de maladie rénale chronique avancée ou d'hyperkaliémie).

L'éducation visant une bonne adhésion du patient au traitement est fondamentale, ainsi que la surveillance des effets secondaires. Les patients doivent être informés sur l'importance du contrôle tensionnel à long terme.