Comment limiter la cardiotoxicité des anthracyclines ?

  Utilisées dans le cancer du sein, les lymphomes, des leucémies aiguës, les anthracyclines sont des chimiothérapies efficaces mais qui exposent à une toxicité cardiaque, avec apparition d’une dysfonction ventriculaire gauche. Le risque, qui a été évalué autour de 9 %, se manifeste dans la plupart des cas la première année de traitement. Il faut, pour limiter cette cardiotoxicité, ainsi que celle d’autres chimiothérapies (5FU), corriger les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, cholestérol, tabac, sédentarité, surpoids), « car tous augmentent la probabilité de cardiotoxicité », insiste le Dr Mathilde Baudet (Hôpital Saint-Louis, Paris). On sera aussi bien sûr très attentif chez les malades coronariens qui sont plus exposés.  Dans beaucoup de cas et, par exemple avant une chimiothérapie pour cancer du sein, le praticien ne doit pas hésiter à optimiser le traitement anti-hypertenseur, à proposer une prescription de statines en plus des mesures hygiéno-diététiques, et des études récentes suggèrent que l’instauration d’un traitement par IEC, ARA II, et parfois celle de bêta-bloquants, pourrait être bénéfique chez certains patients en raison de leurs effets cardioprotecteurs.  « Les recommandations pour la surveillance sont de réaliser une échographie avec la même technique, et idéalement le même opérateur, en début puis en fin de chimiothérapie tant que la dose cumulée d’anthracyclines est inférieure à 240 mg/m², puis de réaliser une échographie avant chaque cycle suivant de chimiothérapie lorsque cette dose a été dépassée », indique le Dr Baudet. « Mais, le problème est que ce suivi nécessite une bonne coopération entre oncologue et cardiologue et, dans les faits, beaucoup d’équipes oncologiques préfèrent recourir à une mesure scintigraphique de la fraction d’éjection, pourtant plus irradiante et plus onéreuse », regrette le Dr Joachim Alexandre (CHU de Caen).   Quels marqueurs suivre ? Il est probable qu’un dépistage et un traitement plus précoces (avec un IEC,un ARAII, un bêta-bloquant) des patients développant une cardiotoxicité permettraient d’améliorer le pronostic. Cependant, la difficulté est que les modalités de ces interventions ne sont pas encore définies. Si le dosage du BNP est inutile, celui des troponines pourrait avoir une valeur prédictive. Mais, on ne sait lesquelles mesurer, « les études ayant été effectuées avec différentes troponines ». Un paramètre échocardiographique, la déformation longitudinale globale (DLG) (strain global longitudinal) devrait aussi permettre de repérer plus précocement les patients qui vont développer une dysfonction ventriculaire gauche, au vu de plusieurs études. Mais, là aussi, il n’y a pas encore de consensus sur les conditions d’utilisation de la technique. « Toute apparition d’une dysfonction ventriculaire gauche devra en tout cas être traitée rapidement, car jusqu’il y a peu, ceci ne semblait pas être toujours le cas », rapporte le Dr Baudet. Or, « une étude a révélé que 8 patients sur 10 encore asymptomatiques récupèrent », signale le Dr Alexandre. Le cardiologue confirmera l’origine toxique de l’atteinte cardiaque après examen des coronaires (au minimum coronaroscanner) « et proposera un traitement cardiologique adapté, dès que la fraction d’éjection s’abaisse en dessous de 45-50 % même si le patient est asymptomatique », conseille le le Dr Stéphane Ederhy (Hôpital Saint-Antoine, Paris). Les arrêts de chimiothérapie semblent rares, mais les patients ayant eu une atteinte cardiaque doivent être suivis au long cours.