Chez les diabétiques de type 2 mal contrôlés par la metformine seule, l’adjonction de pioglitazone ou de sulfonylurées sont deux options qui se valent

La meilleure option thérapeutique chez les diabétiques de type 2 chez qui le traitement par la metformine seule ne permet pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat reste l’objet de débats. Une étude pragmatique italienne a analysé les effets à long terme sur les événements cardiovasculaires chez des diabétiques de type 2 de l’adjonction à la metformine de pioglitazone ou de sulfonylurées.

L’étude TOSCA.IT était une étude multicentrique, randomisée, pragmatique dans laquelle des patients âgés de 50 à 75 ans ayant un diabète de type 2 mal contrôlé par la metformine en monothérapie (à raison de 2 à 3 g par jour) ont été recrutés dans 57 centres diabétologiques en Italie. Les patients ont été assignés de manière randomisée à recevoir soit de la pioglitazone (15 à 45 mg/jour), soit une sulfonylurée (sous forme de 5 à 15 mg de glibenclamide, de 2 à 6 mg de glimépiride ou de 30 à 120 mg de gliclazide, en fonction des habitudes locales). L’étude n’était pas en aveugle mais les adjudicateurs des événements ne connaissaient pas les traitements reçus par les patients. Le critère d’évaluation principal était un critère composite incluant la survenue d’un décès quelle qu’en soit la cause, d’un infarctus du myocarde non fatal ou d’une procédure de revascularisation coronaire urgente. Entre septembre 2008 et janvier 2014, 3 028 patients ont été assignés de manière randomisée et inclus dans les analyses, 1 535 ont reçu de la pioglitazone et 1 493 des sulfonylurées dont 2 % du glibenclamide, 48 % du glimépiride, 50 % du gliclazide. Au début de l’étude, 11 % des participants avaient déjà eu un événement cardiovasculaire. L’étude a été interrompue précocement sur la base d’une analyse de futilité, après un suivi médian de 57.3 mois, du fait d’un nombre insuffisant d’événements cardiovasculires survenus. En effet, le critère d’évaluation primaire est survenu chez 105 patients (1.5 pour 100 personnes/année) de ceux qui recevaient la pioglitazone et chez 108 (1.5 pour 100 personnes/année) de ceux qui recevaient les sulfonylurées, donnant un hazard ratio de 0.96 (IC 95 % = 0.74 à 1.26, p = 0.79). Le nombre de patients présentant des hypoglycémies dans le groupe pioglitazone était inférieur à celui du groupe sulfonylurées (10 % versus 34 %, p < 0.001). Une prise de poids modérée (<2 kg en moyenne) est survenue dans les deux groupes. Les taux d’insuffisance cardiaque, de cancer de la vessie ou de fractures n’étaient pas significativement différents selon les groupes de traitement. En conclusion, dans cette étude pragmatique à long terme, l’incidence des événements cardiovasculaires est similaire sous sulfonylurées et sous pioglitazone lorsque ces médicaments sont donnés en adjonction au traitement par metformine chez des patients mal équilibrés sous metformine seule. Ces deux classes thérapeutiques sont donc des options intéressantes même si la pioglitazone semble associée à moins d’événements hypoglycémiques.