FMC : 10 points clésRhinite allergique

Une composante héréditaire existe : le diagnostic est souvent conforté par l’existence de cas similaires dans la famille. Un individu dont les deux parents sont allergiques le sera lui-même dans 7 cas sur 10.

La RA est souvent associée à d’autres morbidités, comme la conjonctivite, et est un facteur de risque d’asthme. Un tiers des patients porteurs de RA présentent un asthme associé. En cas de RA persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : un avis spécialisé pneumologique et éventuellement ORL est nécessaire.

Le diagnostic n’est possible que grâce à un interrogatoire minutieux précisant les circonstances de survenue des symptômes. Les principaux sont les éternuements, l’obstruction nasale, le prurit nasal, la rhinorrhée claire, l’hyposmie ou des pesanteurs faciales. Dans ce contexte, on ne retrouve pas d’anosmie, de douleurs fortes ou de cacosmie. Des symptômes généraux non spécifiques (asthénie, irritabilité, baisse de la concentration) doivent être recherchés pour évaluer l’impact de la RA sur la qualité de vie.

Il est néanmoins nécessaire d’éliminer d’autres diagnostics. La présence d’un trouble olfactif sévère ou d’une anosmie doit remettre en cause le diagnostic de RA et faire rechercher une pathologie spécifique de l’appareil olfactif : polypose nasale, pathologie des fentes olfactives, pathologie du bulbe olfactif, tumeur de l’ethmoïde ou de la base du crâne. La présence d’une suppuration chronique ou fréquente doit faire évoquer une sinusite oedémato-purulente. L’absence d’hyperréactivité nasale, et en particulier l’absence d’éternuements, doit faire rechercher une rhinite médicamenteuse ou une rhinite vasomotrice.

L’évaluation de la sévérité de la maladie est impérative et permet de poser l’indication thérapeutique. Elle repose sur une échelle visuelle analogique (EVA). Une RA est considérée comme sévère en cas d’EVA supérieure à 5 et est considérée comme légère ou contrôlée en cas d’EVA inférieure à 5. La classification Aria permet de distinguer les RA légères et modérées/sévères en tenant compte également des composantes intermittentes ou persistantes, cette classification a pour but d’orienter la thérapeutique.

Les allergènes responsables sont identifiés par une enquête sur l’environnement domestique et professionnel. Les tests cutanés allergéniques, ou prick tests, doivent être réalisés en première intention dans tout bilan étiologique de rhinite présumée allergique. Un dosage des IgE spécifiques n’est recommandé que dans les cas suivants : monosensibilisation avec défaut de pertinence clinique des TCA douteux ou non contributifs ou polysensibilisation. La réalisation de tests multi-allergéniques de dépistage, Phadiatop, peut être proposée chez des patients présentant une rhinite chronique dont l’étiologie allergique est peu probable.

Un avis allergologique est recommandé en cas de polysensibilisation (plusieurs pneumallergènes ou allergie alimentaire associée).

Le traitement doit associer :
- l’éviction des allergènes (en particulier acariens et moisissures) et des irritants non spécifiques (tabac et formaldéhyde) ;
- les antihistaminiques, qui constituent le traitement de première intention dans les RA légères à modérées, en privilégiant l’utilisation des traitements de troisième génération ;
- les corticoïdes intranasaux, indiqués en cas de RA modérée à sévère après échec de l’éviction des allergènes. Il n’est pas indiqué d’associer antihistaminique oral et corticoïdes locaux (néanmoins, l’association à un antihistaminique local permet d’améliorer l’efficacité du traitement) ;
- en cas d’échec des traitements, il est recommandé de :
     . vérifier la bonne prescription et l’observance de ce traitement ;
     . proposer un geste thérapeutique de réduction partielle du volume des cornets inférieurs quand la plainte principale est l’obstruction nasale.