150 millions d'euros indument pris en charge : la Cnam sensibilise les médecins au respect de l'ordonnance bizone pour les patients en ALD

146.6 millions d'euros. C'est le montant des tickets modérateurs indument pris en charge par l'Assurance maladie en 2022 au titre de médicaments, produits de la LPP et actes de biologie sans rapport avec l’ALD, d'après une étude mentionnée dans le dernier rapport Charges et produits de la Cnam. "Pour les médicaments, l’étude menée révèle que trois ALD – le diabète, les affections psychiatriques et les maladies coronaires – concentrent à elles seules 55 % des tickets modérateurs identifiables indûment pris en charge par l’Assurance maladie", précise le rapport.

En cause, une utilisation imparfaite de l'ordonnancier bizone, qui distingue en partie haute les médicaments et soins pris en charge à 100 % au titre de l'ALD et en partie basse ceux qui sont sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels.

Le meilleur respect de l'ordonnancier bizone est l'un des 15 programmes de pertinence sur lesquels les médecins libéraux et la Cnam se sont engagés mutuellement au travers de la dernière convention. Celle-ci prévoit "des actions de sensibilisation à destination des prescripteurs libéraux et hospitaliers et des pharmaciens dédiés au bon usage de l’ordonnance bizone". Les praticiens ont ainsi reçu un message jeudi, leur rappelant qu'il est "indispensable de renseigner l'ordonnance bizone avec attention et précision, en inscrivant sur la partie haute uniquement les prescriptions strictement liées à l'ALD de [leur] patient".

Vérification par les pharmaciens

Constatant que l'Assurance maladie n'effectue plus de contrôles sur l'ordonnancier bizone depuis 2011, un récent rapport de l'Igas recommande de confier aux pharmaciens la charge de vérifier si les prescriptions du médecin ont été correctement imputées. "La liberté de prescription du médecin ne serait pas mise en cause, mais la vérification du respect des règles d’exonération du ticket modérateur, une décision de nature médico-économique, serait appliquée au moment de la délivrance par le pharmacien, sur le champ des produits de santé, développe l'Igas. Elle serait largement automatisée, en fonction de listes préétablies intégrées dans les logiciels de l’assurance maladie et les logiciels métier des pharmaciens."

Liste d'actes et médicaments

Deux options sont mises sur la table par l'Igas. La première consiste à établir une liste "négative", "c’est-à-dire d’identifier, à partir des référentiels actuels de la HAS, les actes et prestations sans lien avec les ALD. Seraient ainsi exclus du remboursement à 100 % les traitements qui ne figurent pas sur les APALD* actuels et ne sont manifestement pas en lien avec l’ALD", comme les traitements pour l’hypertrophie bénigne de la prostate et les anti-inflammatoires, cite l'Igas. A l'inverse, des listes "positives" pourraient être établies, permettant d'identifier les actes et prestations exonérées du ticket modérateur pour chaque ALD.

Cette dernière option est  envisagée par la Cnam dans son rapport Charges et produits pour 2026, bien qu'elle présente "des difficultés de mise en œuvre non négligeables".  "Cette mesure n’est pas applicable à l’ensemble du champ des ALD et ne concernerait que celles pour lesquelles les référentiels HAS existent déjà", soulève d'abord la Cnam. Cela nécessiterait en outre "une grande implication de la HAS en amont dans l’actualisation des APALD dans une dynamique de liste limitative et en aval dans la revue régulière de ceux-ci". "D’autre part, relève encore la Cnam, l’intégration de la liste dans les systèmes d’information nécessite des transformations informatiques importantes". Ultime "obstacle",  la "sous-déclaration des personnes en situation de poly-ALD".

*Actes et prestations pour les ALD